２０２４年６月２日(日)

AUTO LIFE HANO

モーターランドSUZUKA

走行会申込書

氏名
郵便番号及び住所	〒
携帯電話番号
生年月日	年　　　　月　　　　日(　　才)
所属チーム名
参加クラス〇で囲んでください	ドリフト上級	ドリフト中級	ドリフト初級	グリップ上級	グリップ初級
参加車両	車種：		型式：		色：

誓約書
オートライフ羽野殿
私は、モーターランド鈴鹿での走行にあたり、関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身の身に受けた損害について、決してオートライフ羽野、モーターランド鈴鹿または、その他の走行者に対して避難したり、責任の追及をしない事を誓います。なお、この事は事故がオートライフ羽野、モーターランド鈴鹿または、その他の走行者に起因する場合であっても変わりありません。また、私の過失により施設、機材、車両等に損害を与えた場合には、その損害について全額弁償いたします。私は走行に関し、心身ともに健全かつ的確であり、サーキット走行に要求される標準能力を持っている事を誓います。

本人氏名：　　　　　　　　　　　　　　印

保護者名：　　　　　　　　　　　　　　印

※事前参加申し込みされる方の走行料金は12,000円です。
※当日参加申し込みされる方の走行料金は13,000円です。
※未成年者は保護者の同意が必要です。
※振り込み先:滋賀銀行　守山支店　普通:271075　名義:オートライフハノソウコウカイ
※走行会前の金曜日の午後3時以降に振り込み手続きをされた方は、
お手数ですが走行会当日の受付時に振り込み証明書をご提出ください。